Quando l'”autorizzazione preventiva” diventa un ostacolo medico

4 settimane ago

La lotta contro l’autorizzazione preventiva

Marlene Nathanson si stava riprendendo da un ictus, ma il suo percorso di riabilitazione è stato interrotto da un rifiuto di copertura da parte del piano Medicare Advantage.

Le sfide dei piani Medicare Advantage

I piani tradizionali di Medicare raramente richiedono autorizzazioni preventive, ma i piani Advantage impongono questa pratica per servizi costosi come la chemioterapia e l’assistenza domiciliare.

Secondo i dati del 2021, i piani Medicare Advantage hanno respinto circa due milioni di richieste su oltre 35 milioni, principalmente per contenere i costi e limitare le cure non necessarie.

Le critiche e le conseguenze

Gli assicuratori difendono l’autorizzazione preventiva come misura per evitare cure inutili, ma molte persone e operatori sanitari contestano questa pratica che può compromettere il percorso di cura dei pazienti.

I piani Medicare Advantage, gestiti privatamente, vengono finanziati con denaro pubblico e possono prioritare il risparmio sui costi rispetto alla qualità delle cure offerte.

Le critiche ai piani Medicare Advantage

Le critiche ai piani Medicare Advantage si rafforzano grazie ai rapporti dell’Ufficio dell’Ispettore Generale del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani. Nel 2018, è stato trovato che c’erano problemi diffusi e persistenti relativi alla negazione di autorizzazioni preventive e ai pagamenti ai fornitori.

Nel 2022, un secondo rapporto ha evidenziato che il 13% delle richieste di autorizzazione preventiva respinte soddisfacevano le regole di copertura Medicare, potendo essere approvate dal Medicare tradizionale. Questo ha portato a un tasso di appello dell’82%, aumentando la possibilità che molti dinieghi non fossero giustificati.

Difficoltà nel processo di appello

Nonostante ciò, solo circa l’11% dei dinieghi vengono impugnati, con una percentuale significativa di beneficiari di Medicare che non sono consapevoli del loro diritto di fare appello. Il processo può essere complesso e oneroso per chi sta già affrontando problemi di salute.

Di fronte ai dinieghi, alcuni pazienti finiscono per pagare di tasca propria le cure che dovrebbero essere coperte, mentre altri si arrendono, privandosi dell’assistenza di cui hanno diritto.

Reazioni e azioni correttive

In risposta alle critiche e ai reclami crescenti, i Centri federali per i servizi Medicare e Medicaid hanno introdotto due nuove regole per proteggere i consumatori e semplificare il processo di autorizzazione preventiva. I piani Medicare Advantage dovranno coprire le stesse cure essenziali del Medicare tradizionale.

L’obiettivo è garantire la conformità attraverso una supervisione attenta. A partire dal 2026, saranno previste sanzioni pecuniarie per assicurare che i piani rispettino le regole e garantiscano una copertura adeguata ai beneficiari.

Una Nuova Regola per Accelerare il Processo di Autorizzazione Preventiva

Una nuova regola accelererà il processo di autorizzazione preventiva, riducendo i tempi di risposta degli assicuratori da 14 a 7 giorni. Per le richieste accelerate, il tempo sarà di 72 ore. I piani assicurativi dovranno anche pubblicare informazioni dettagliate sulle autorizzazioni preventive sui loro siti web. Inoltre, l’anno successivo, verrà introdotto un nuovo sistema digitale per migliorare lo scambio di informazioni tra piani e fornitori.

Supporto per la Riforma dell’Autorizzazione Preventiva

Pazienti, gruppi di tutela e operatori sanitari hanno ottenuto sostegno da potenti alleati per riformare l’autorizzazione preventiva. L’Associazione Medica Americana, l’Associazione Ospedaliera Americana e altri gruppi professionali e commerciali hanno chiesto cambiamenti in risposta alle lamentele. Anche i rappresentanti al Congresso hanno proposto legislazioni al riguardo.

Testimonianza di un Operatore Sanitario

Il dottor Sandeep Singh, direttore medico della Good Shepherd Rehabilitation Network, ha evidenziato l’impatto negativo dell’autorizzazione preventiva sul sistema sanitario. La procedura ha ritardato i ricoveri, spingendo i pazienti verso soluzioni meno specializzate. Il dottor Singh ha dovuto dedicare tempo e risorse considerevoli per gestire le richieste di autorizzazione preventiva, rallentando il processo di cura.

Un caso particolare ha visto il dottor Singh impegnato per garantire la continuità delle cure per un paziente gravemente malato. Nonostante la necessità di prolungare il ricovero per motivi di sicurezza, l’assicuratore ha sollecitato il rilascio immediato del paziente. L’ospedale ha dovuto affrontare costi significativi per garantire il proseguimento delle cure.

Le Aspettative sulle Nuove Regole Medicare

Nonostante le nuove regole Medicare sull’autorizzazione preventiva, il dottor Singh ha sperimentato una continua resistenza da parte dei piani Advantage. Le incertezze persistono, con il Center for Medicare Advocacy che osserva che sebbene l’intenzione sia chiara, l’efficacia rimane da dimostrare.

Tuttavia, secondo il Center for Medicare Advocacy, sottolineando l’importanza di ricorrere in caso di necessità, persiste la speranza che le nuove regole portino miglioramenti tangibili nel sistema di autorizzazione preventiva.

Difficoltà nell’accesso alle cure mediche

Nel 2022, il signor Nathanson ha ricevuto una diagnosi di cancro alla prostata, ma ha incontrato difficoltà nell’ottenere gli esami medici necessari coperti dal suo piano advantage.

Problemi di copertura assicurativa

Nonostante l’intervento del medico, l’assicuratore ha inizialmente rifiutato di coprire una risonanza magnetica specialistica. Dopo un’attenta valutazione, ha acconsentito a coprire l’ecografia, ma il ritardo ha causato un disagio al signor Nathanson.

Esperienze frustranti

Anche la signora Nathanson ha vissuto problemi con l’assicurazione, con il rifiuto della copertura per ulteriori trattamenti riabilitativi. Questo ha costretto la coppia a sostenere personalmente spese aggiuntive, generando preoccupazioni e stress.

Difficoltà nell’assistenza a lungo termine

Dopo aver subito una frattura all’anca, la signora Nathanson è ora ospite presso le Episcopal Homes. Anche lei ha sperimentato la rigidità delle politiche assicurative che determinano la sua cura, causando un senso di frustrazione e disagio nell’essere costretta a fare scelte non ottimali per il suo benessere.

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